ลงทะเบียนอาสาสมัครการวิจัย กรุณากรอกรายละเอียดของท่านให้ครบถ้วน กรุณาอ่าน “นโยบายความเป็นส่วนตัว” ชื่อ *นามสกุลวัน/เดือน/ปี เกิด *อายุ *ส่วนสูง *น้ำหนัก *เพศ *ชายหญิงเชื้อชาติ *ไทยอื่น ๆ (ระบุ)สัญชาติ *ไทยอื่น ๆ (ระบุ)เชื้อชาติอื่น ๆสัญชาติอื่น ๆเบอร์โทรศัพท์ *0 / 10อีเมล *ที่อยู่ *ตำบล *อำเภอ *จังหวัด *รหัสไปรษณีย์ *ประเทศ *AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Pierre & MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemenZambiaZimbabweอาชีพ *แพทย์ข้าราชการอาชีพอิสระพนักงานเอกชนลักษณะผิว *ผิวมันผิวแห้งผิวผสมผิวธรรมดาคุณมีประวัติปัญหาด้านสุขภาพด้านใดบ้าง *ไม่มีประวัติด้านปัญหาสุขภาพปัญหาเกี่ยวกับตับปัญหาในด้านจิตเวชปัญหาเกี่ยวกับหัวใจปัญหาเกี่ยวกับไขมันปัญหาระบบหมุนเวียนโลหิตปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาทปัญหาเกี่ยวกับระบบต่อมไร้ท่อปัญหาเกี่ยวกับน้ำตาลในเส้นเลือดปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจคุณมีความกังวลเรื่อง "สิว" อยู่หรือไม่ *ใช่ไม่ใช่คุณเป็นโรคผื่นแพ้ผิวหนัง (Atopic Dermatitis) ใช่หรือไม่ *ใช่ไม่ใช่คุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการผื่นแพ้สัมผัส (Contact Dermatitis) ใช่หรือไม่ *ใช่ไม่ใช่คุณมีแนวโน้มที่จะเกิดผดผื่น หรือ ลมพิษได้ง่าย ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ใช่คุณมีอาการแพ้อาหารที่มีส่วนผสมของนม อาหารทะเล ข้าวสาลี ถั่ว และ อื่น ๆ ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ใช่คุณเป็นบุคคลที่มีผิวแพ้ง่าย ไวต่อสิ่งเร้า ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ใช่โปรดอธิบายลักษณะอาการ และ สาเหตุคุณเคยมีอาการแพ้อาหาร แพ้ยา ใช่หรือไม่ *ใช่ไม่ใช่ถ้า "ใช่" โปรดระบุลักษณะอาการ พร้อมสาเหตุคุณได้รับการรักษา/หัตถการจากโรงพยาบาล หรือ คลินิก ในรอบ 14 วันที่ผ่านมา ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ใช่หากใช่โปรดระบุชื่อยา และ บริเวณที่ใช้ยาให้เราได้ทราบคุณมีประวัติด้านการใช้สารเสพติด หรือ การดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่ *ใช่ไม่ใช่หากใช่โปรดระบุสารเสพติด หรือ ปัญหาการติดแอลกอฮอล์สุขภาพร่างกายของคุณแข็งแรง พร้อมเข้าร่วมทดสอบ ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ ฉันพร้อมเข้าร่วมทดสอบไม่ ฉันมีความผิดปกติด้านร่างกายหากมีความผิดปกติโปรดระบุให้เราได้ทราบท่านกำลังรักษาตัวอยู่ใช่หรือไม่ *ใช่ ฉันกำลังรักษาโรคไม่ ฉันมีร่างกายแข็งแรงสมบรูณ์ระบุยาที่ท่านกำลังรับประทานท่านกำลังตั้งครรภ์อยู่ ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ ฉันกำลังตั้งครรภ์ไม่ ฉันไม่ได้ตั้งครรภ์กรุณาระบุอายุครรภ์ของท่านให้เราได้ทราบต่ำกว่า 1 เดือน1 เดือน2 เดือน3 เดือน4 เดือน5 เดือน6 เดือน7 เดือน8 เดือน9 เดือนท่านมีรอยแผลเป็น หรือ รอยสัก บริเวณแผ่นหลัง ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ ฉันมีรอยสักไม่ ฉันไม่มีรอยสักท่านเคยเข้าร่วมการทดสอบความปลอดภัยทางผิวหนัง (Patch Test) ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ ฉันเคยเข้าร่วมไม่ ฉันไม่เคยเข้าร่วมท่านเคยเข้าร่วมการทดสอบการฉายรังสี หรือ การทดสอบในมนุษย์ในด้านอื่น ๆ บริเวณแผ่นหลัง หรือ ท้องแขนส่วนบน จากสถาบันนี้ หรือ สถาบันอื่น ๆ ในระยะเวลา 120 วัน ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ ฉันเคยเข้าร่วมไม่ ฉันไม่เคยเข้าร่วมถ้าใช่ โปรดระบุรายละเอียดให้เราได้ทราบท่าน "กำลังจะเข้าร่วมการทดสอบ" หรือ "มีแผนการที่จะทดสอบ" ผลิตภัณฑ์ในมนุษย์ เช่น เครื่องสำอาง ยา ผลิตภัณฑ์กึ่งยา เวชสำอาง หรือ อุปกรณ์ทางการแพทย์กับสถาบันอื่น ๆ "ในช่วงระยะเวลาที่ท่านกำลังเข้าร่วมการทดสอบในครั้งนี้" ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ถ้าใช่ โปรดระบุรายละเอียดให้เราได้ทราบท่านตกลงยอมรับ และ ปฏิบัติตามข้อตกลงและเงื่อนไขของบริษัทฯ และ ยินดีเข้าร่วมการทดสอบ ใช่ หรือ ไม่ *ใช่ไม่ถ้า "ใช่" กรุณาอ่าน "นโยบายความเป็นส่วนตัว"https://www.siaminvivotest.com/siaminvivotest_privacy_policy/บริษัท เอ.เอ็ม.พี อินโนเวชั่น อินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด มีนโยบายและตระหนักถึงความสำคัญของการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ตามวัตถุประสงค์แห่ง พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 บริษัทฯ เรายึดมั่นที่จะป้องกันและให้เคารพสิทธิความเป็นส่วนตัวของท่าน เราสัญญาว่าเราจะเก็บรักษาข้อมูลของท่านให้ปลอดภัยและเท่าที่จำเป็นเท่านั้น ทั้งนี้เราจะรักษาข้อมูลส่วนบุคคลของท่านตลอดระยะเวลาการใช้งานของท่าน และจะดำเนินการลบข้อมูลส่วนบุคคลของท่านที่ไม่จำเป็นออกจากระบบไปโดยทันทีเท่าที่เห็นว่าสมควร ทั้งนี้ เราจะดำเนินการเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลตามมาตรฐานสากลและตามที่กฎหมายกำหนดอย่างตรงไปตรงมา ผู้ลงทะเบียนตกลงยอมรับ และ ปฏิบัติตามข้อตกลงและเงื่อนไขของบริษัทใช่ไม่Send Message